Direct naar content

Aanmeldformulier voor verwijzers

U kunt vanaf heden uw patiënten weer aanmelden voor behandeling en onze overige diensten. Wij zijn inmiddels weer over gegaan op face-to-face behandeling. U patiënten zijn dus weer van harte welkom op onze locatie.

Voor het direct aanmelden van uw patiënt voor diagnostiek en/of behandeling kunt u gebruik maken van onderstaand formulier. U ontvangt hierover dan zo spoedig mogelijk bericht. Wij verzoeken u om in ieder geval de velden met een * in te vullen. Mocht u problemen ondervinden bij het invullen van dit aanmeldformulier, neem dan tijdens kantooruren telefonisch contact met ons op via 020-671 15 58. Wij helpen u graag verder.