Direct naar content

Aanmeldformulier voor verwijzers

Op dit ogenblik is er helaas een aanmeldstop voor de GGZ zorg die vergoed wordt vanuit de basisverzekering.

Voor het direct aanmelden van uw patiënt voor diagnostiek en/of behandeling kunt u gebruik maken van onderstaand formulier. U ontvangt hierover dan zo spoedig mogelijk bericht. Wij verzoeken u om in ieder geval de velden met een * in te vullen. Mocht u problemen ondervinden bij het invullen van dit aanmeldformulier, neem dan tijdens kantooruren telefonisch contact met ons op via 020-671 15 58. Wij helpen u graag verder.